お申込み情報をご入力ください。
供給エリア
お申込み区分
「他社から乗り換える場合」を選択された方は、以下の「ご契約中の電気事業者名、コード」、「お客さま番号・契約者番号」をご記入ください。
お申込み区分
ご契約中の電気事業者名
電気事業者名: (全角 最大35文字)
コード: (半角英数 5文字)
お客さま番号・契約者番号 (半角英数字 最大30文字)
供給地点特定番号 (半角数字 22文字)
※ご使用量のお知らせ等に記載されている22桁の番号です。
ご契約プラン
ご契約容量
ご利用開始希望日
 
2016/08/06
お支払方法
パートナー企業コード (半角英数 最大5文字)
照会コード (半角英数 最大20文字)
ご契約者さま情報をご入力ください。
ご契約者さま区分
氏名 (全角)
氏欄は最大35文字、名欄は最大12文字です。
氏:
名:
氏名(フリガナ) (全角カナ)
氏欄は最大40文字、名欄は最大14文字です。スペースは使用しないでください。
氏:
名:
メールアドレス (半角)
メールアドレス(確認)
ご住所
郵便番号 (半角数字)
※郵便番号を入力後、「郵便番号から住所入力」ボタンより住所を検索してください。
例)0123456
住所
住所(フリガナ)
番地 (全角 最大27文字)
番地(フリガナ) (全角カナ 最大80文字)
建物名・部屋番号 (全角 最大36文字)
建物名・部屋番号(フリガナ) (全角カナ 最大80文字)
電話番号
電話番号(通常) (半角)
例)0123456789
電話番号(その他) (半角)
例)0123456789
連絡が取れる時間帯
性別
生年月日
郵送先情報をご入力ください。
お支払される方(金融機関への手続き完了前の振込票の郵送や請求書の郵送先)の情報を入力してください。
上記のご住所以外に申込書類をお送りする場合は、「郵送先住所」にチェックを付けて下さい。
郵送先住所
郵送希望
ご使用者さま情報をご入力ください。
ご契約者さま情報と異なる場合は「ご使用者さま情報」にチェックを付けてください。
ご使用者さま情報
在宅医療
備考 (300文字以内)
※複数契約ご希望の方は、「複数契約希望」と、ご記載ください。
ご利用状況をご入力ください。
よく電気を利用する時間帯
家族構成
大人:
こども:
年代
お住まいの建物種別
同意事項
  • サービス内容を理解した上で申込をします。
  • 電気供給約款(本紙別紙)の記載内容について承諾します。
  • 申込みに際し、下記「同意事項」の「不利益説明事項」を読み、内容を理解した上で申込みをします。
  • 申込みに際し、下記「同意事項」の「個人情報の取り扱いについて」を読み、内容を理解した上で申込をします。
  • 託送約款規定における需要者に関する事項を順守します。
  • 現在、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等の反社会的勢力には該当せず、将来にわたっても該当しません。
  • 同意事項

    不利益説明事項

    現在の小売契約解約時に下記に記載される事項が発生する可能性があります。

    • 契約期間中の解約に伴う違約金の発生(複数年契約などの場合)
    • 各社発行ポイントの失効
    • 継続利用割引に適用される継続利用期間の終了
    • 過去電力使用量に関する小売電気事業者への照会不可

    個人情報の取り扱いについて

    弊社はお客さまの個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように定め、保護に努めております。

    【利用目的】

    • 1)お問い合わせに対する回答を行うため
    • 2)資料請求に対する発送のため
    • 3)商品納品のため
    • 4)サービス実施のため
    • 5)弊社の商品、サービス、催し物のご案内のため
    • 6)アンケート調査、モニター募集のため

    【第三者への提供】

    弊社は法律で定められている場合を除いて、お客さまの個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に提供することはありません。

    【個人情報の取扱い業務の委託】

    弊社は事業運営上、お客さまにより良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しており、業務委託先に対してお客さまの個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等にお いて個人情報の適正管理・機密保持などによりお客さまの個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。

    【個人情報提出の任意性】

    お客さまが弊社に対して個人情報を提出することは任意です。ただし、個人情報を提出されない場合には、弊社からの返信や サービスを実施ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

    【個人情報の開示請求について】

    お客さまには、貴殿の個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を要求する権利があります。詳細につきましては下記の窓口までご連絡いただくか「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。

    お問合せ先:個人情報問合せ窓口
    TEL 03-5255-5161
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