お申込み情報をご入力ください。
供給エリア
お申込み区分
「他社から乗り換える場合」を選択された方は、以下の「ご契約中の電気事業者名、コード」、「お客さま番号・契約者番号」をご記入ください。
お申込み区分
ご契約中の電気事業者名
電気事業者名: (全角 最大35文字)
コード (半角英数 5文字)
お客さま番号・契約者番号 (半角英数字 最大30文字)
供給地点特定番号 (半角数字 22文字)
※ご使用量のお知らせ等に記載されている22桁の番号です。
ご契約プラン
ご契約容量
ご利用開始希望日
※登録日より3週間後を設定ください。 登録日は目安であり、検針日で切り替えが進みます。
お支払方法
パートナー企業コード (半角英数 最大5文字)
照会コード (半角英数 最大20文字)
ご契約者さま情報をご入力ください。
ご契約者さま区分
氏名 (全角)
氏欄は最大35文字、名欄は最大12文字です。
氏名(フリガナ) (全角カナ)
氏欄は最大40文字、名欄は最大14文字です。スペースは使用しないでください。
担当者
担当者名 (全角 最大48文字)
担当者電話番号 (半角)
メールアドレス (半角)
メールアドレス(確認) (半角)
ご住所
郵便番号 (半角数字)
※郵便番号を入力後、「郵便番号から住所入力」ボタンより住所を検索してください。
住所
住所(フリガナ)
番地 (全角 最大27文字)
番地(フリガナ) (全角カナ 最大80文字)
建物名・部屋番号 (全角 最大36文字)
建物名・部屋番号(フリガナ) (全角カナ 最大80文字)
電話番号
電話番号(通常) (半角)
電話番号(その他) (半角)
連絡が取れる時間帯
性別
生年月日
年月日は8桁の半角数字で入力してください。
ご使用者さま情報をご入力ください。
ご契約者さま情報と異なる場合は「ご使用者さま情報」にチェックを付けてください。
ご使用者さま情報
ご使用者さま情報を別途設定する。
在宅医療
人工呼吸器、酸素吸入器等をご使用されている場合は、チェックをお願いします。
郵送先情報をご入力ください。
お支払される方(金融機関への手続き完了前の振込票の郵送や請求書の郵送先)の情報を入力してください。
上記のご住所以外に申込書類をお送りする場合は、「郵送先住所」にチェックを付けて下さい。
郵送先住所
郵送先住所を別途設定する
ご契約者さまに送付する
ご使用者さまに送付する
郵送希望
電気料金のお知らせの郵送希望
備考 (300文字以内)
ご利用状況をご入力ください。
よく電気を利用する時間帯
家族構成
大人:
こども:
年代
お住まいの建物種別
同意事項
下記内容に同意したうえでお申込みをします。
  • サービス内容を理解した上で申込をします。
  • 電気供給約款(本紙別紙)の記載内容について承諾します。
  • 申込みに際し、下記「同意事項」の「不利益説明事項」を読み、内容を理解した上で申込みをします。
  • 申込みに際し、下記「同意事項」の「個人情報の取扱い同意書」を読み、内容を理解した上で申込をします。
  • 託送約款規定における需要者に関する事項を順守します。
  • 現在、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等の反社会的勢力には該当せず、将来にわたっても該当しません。

  • 同意事項

    不利益説明事項

    現在の小売契約解約時に下記に記載される事項が発生する可能性があります。

    • 契約期間中の解約に伴う違約金の発生(複数年契約などの場合)
    • 各社発行ポイントの失効
    • 継続利用割引に適用される継続利用期間の終了
    • 過去電力使用量に関する小売電気事業者への照会不可

    個人情報の取扱い同意書

    弊社はお客さまの個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について下記のように定め、保護に努めております。

    【利用目的】

    • 1)お問い合わせに対する回答を行うため
    • 2)資料請求に対する発送のため
    • 3)サービス実施のため
    • 4)弊社の商品、サービス、催し物のご案内のため
    • 5)アンケート調査、モニター募集のため

    【第三者への提供】

    弊社でお預かりした個人情報を以下に該当する場合を除き、第三者へ提供することはありません。
    供給に当たり、お客様個人情報を電力広域的運営推進機関・一般送配電事業者への第三者提供する場合

    【個人情報の取扱い業務の委託】

    弊社は、事業運営上、業務の一部について、委託を行うことがあります。

    【個人情報提出の任意性】

    お客さまが弊社に対して個人情報を提出することは任意です。
    ただし、個人情報を提出されない場合には、弊社からの返信やサービスを実施ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

    【個人情報の開示請求について】

    お客さまには、貴殿の個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を要求する権利があります。
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